Приложение 4

к Временному положению

 о порядке и условиях торговли

 иностранной валютой

 в Донецкой Народной Республике

 

 

 

Штамп Центрального Республиканского Банка о принятии заявления

 

 

 

Центральный Республиканский Банк Донецкой Народной Республики

 

Отделение № ________

______________________________________________

(адрес Центрального Республиканского Банка/его отделения )

 

 

 

 

Заявление о продаже иностранной валюты для физического лица, которое не осуществляет предпринимательской деятельности* №______

 

от «____» _________________ 20___ года

 

 

Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________

 

Место жительства: __________________________________________________

 

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(вид документа, номер, серия, дата выдачи)

_________________________________________________________________

 

Номер телефона: __________________________________________________

 

Номер счета в иностранной валюте №____________________.

 

Поручаю продать иностранную валюту на условиях, указанных ниже.

 

 

Наименование иностранной валюты/ код валюты	Сумма продажи иностранной валюты (цифрами)	Курс продажи**

 

 

 

 

 

 

Продолжение приложения 4

 

Прошу списать с моего текущего счета № __________________

сумму иностранной валюты, которая подлежит продаже.

 

Поручаю Центральному Республиканскому Банку перечислить сумму в украинских гривнах, полученную от продажи иностранной валюты, на текущий счет № __________________.

 

Предоставляю право Центральному Республиканскому Банку удержать комиссионное вознаграждение в размере, определенном действующими тарифами Центрального Республиканского Банка:

 

в украинских гривнах, без зачисления его на текущий счет;

в другой иностранной валюте ___________ со счета № ________________.

                  (указать в какой валюте)

Подпись ____________

 

Информация для клиента по операции продажи валюты (заполняется Центральным Республиканским Банком):

 

Наименование иностранной валюты/ цифровой код валюты	Сумма проданной валюты, цифрами	Курс продажи	Сумма в украинских гривнах, полученная от продажи иностранной валюты по курсу, указанному в заявлении	Комиссионное вознаграждение, удержанное Центральным Республиканским Банком по операции продажи

 

 

 

Штамп Центрального Республиканского Банка о выполнении заявления

 

 

* Заявление действительно в течении 10 банковских дней.

** Возможное значение «по курсу банка».

 

 

Директор

Центрального Республиканского Банка                                              Н.В. Дук