Приложение № 3
к приказу ФНС России
от 29.09.2023 г. № ЕА-7-11/696@

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  Штрих-код  └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     1620 6137             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │      Стр │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┘

Приложение 5. Сведения о физических лицах, с сумм выплат и иных вознаграждений которым исчислены
страховые взносы в размере, установленном подпунктом 2 пункта 6.2 статьи 431 Налогового кодекса
                             Российской Федерации, к разделу 1

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН 040    040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  СНИЛС 050  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                     ┌─┬─┬─┐
                       Гражданство (код страны) 060  │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┘
Сумма выплат 070

Всего с начала расчетного периода/
            1 месяц(1)                     2 месяц(1)                    3 месяц(1)
                1/2                            3                              4
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН 040    040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  СНИЛС 050  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                     ┌─┬─┬─┐
                       Гражданство (код страны) 060  │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┘
Сумма выплат 070

Всего с начала расчетного периода/
            1 месяц(1)                     2 месяц(1)                    3 месяц(1)
                1/2                            3                              4
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН 040    040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  СНИЛС 050  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                     ┌─┬─┬─┐
                       Гражданство (код страны) 060  │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┘
Сумма выплат 070

Всего с начала расчетного периода/
            1 месяц(1)                     2 месяц(1)                    3 месяц(1)
                1/2                            3                              4
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

┌─┐                                                                                             ┌─┐
│ │  (1) В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода                     │ │
└─┘                                                                                             └─┘