Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 29.09.2023 г. № ЕА-7-11/696@

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  Штрих-код  └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     1620 6021             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │      Стр │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┘

             Раздел 1. Сводные данные об обязательствах плательщика страховых взносов

 Тип плательщика (код)              001  ┌─┐ 1 - выплаты и иные вознаграждения в пользу физических
                                         │ │ лиц в последние три месяца расчетного (отчетного)
                                         └─┘ периода фактически осуществлялись
                                             2 - выплаты и иные вознаграждения в пользу физических
                                             лиц в последние три месяца расчетного (отчетного) 
                                             периода фактически не осуществлялись
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код по ОКТМО                       010  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
     Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное
    страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное
                             медицинское страхование, подлежащая уплате
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код бюджетной классификации        020  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 Сумма страховых взносов,                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 подлежащая уплате за расчетный     030  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (отчетный) период                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
 в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     первый месяц                   031  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     второй месяц                   032  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     третий месяц                   033  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
     Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному тарифу,
                                         подлежащая уплате
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код бюджетной классификации        040  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 Сумма страховых взносов,                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 подлежащая уплате за расчетный     050  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (отчетный) период                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
 в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     первый месяц                   051  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     второй месяц                   052  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     третий месяц                   053  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
        Сумма страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение, подлежащая уплате
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код бюджетной классификации        060  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 Сумма страховых взносов,                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 подлежащая уплате за расчетный     070  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (отчетный) период                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
 в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     первый месяц                   071  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     второй месяц                   072  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     третий месяц                   073  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

┌─┐  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        ┌─┐
│ │            __________________(подпись)     ____________________(дата)                │ │
└─┘                                                                                      └─┘

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  Штрих-код  └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     1620 6038             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │      Стр │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┘

Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подлежащая уплате с выплат и иных
     вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, указанных в пункте 6.2 статьи 431
                          Налогового кодекса Российской Федерации
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код бюджетной классификации        080  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 Сумма страховых взносов,                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 подлежащая уплате за расчетный     090  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (отчетный) период                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
 в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     первый месяц                   091  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     второй месяц                   092  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     третий месяц                   093  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
      Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной
 нетрудоспособности и в связи с материнством, подлежащая уплате с выплат и иных вознаграждений,
   начисленных в пользу физических лиц, указанных в пункте 6.2 статьи 431 Налогового кодекса
                                   Российской Федерации
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код бюджетной классификации        100  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 Сумма страховых взносов,                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 подлежащая уплате за расчетный     110  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (отчетный) период                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
 в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     первый месяц                   111  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     второй месяц                   112  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     третий месяц                   113  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
    Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате
      с выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, указанных
           в пункте 6.2 статьи 431 Налогового кодекса Российской Федерации
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код бюджетной классификации        120  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 Сумма страховых взносов,                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 подлежащая уплате за расчетный     130  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (отчетный) период                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
 в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     первый месяц                   131  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     второй месяц                   133  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘
                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
     третий месяц                   133  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘

┌─┐  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        ┌─┐
│ │            __________________(подпись)     ____________________(дата)                │ │
└─┘                                                                                      └─┘

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  Штрих-код  └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     1620 6038             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │      Стр │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┘

┌─┐  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        ┌─┐
│ │            __________________(подпись)     ____________________(дата)                │ │
└─┘                                                                                      └─┘