Приложение N 1 к приказу ФНС России от 18.12.2023 N ЕД-7-11/963@

"Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 17.08.2021 N ЕД-7-11/755@

┌─┐││││││││││││││┌─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘││││││││││││││└─┘     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   ││7900││4015││            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                   ┌─┬─┬─┐
                                              Стр. │0│0│1│
                                                   └─┴─┴─┘

    Форма по КНД 1112518

                                 Заявление
           о подтверждении права налогоплательщика на получение
     социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2, 3, 4
     (в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов
       по договору (договорам) добровольного страхования жизни) и 7
        пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

                                           ┌─┬─┬─┬─┐
Представляется в налоговый орган (код)     │ │ │ │ │
                                           └─┴─┴─┴─┘

Сведения о налогоплательщике
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
<1>       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата      │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
рождения  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность:
                   ┌─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код вида документа │ │ │  Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В  соответствии  с пунктом  2 статьи 219 Налогового кодекса  Российской Федерации
                                              ┌─┬─┬─┬─┐
прошу подтвердить  мое  право на получение в  │ │ │ │ │ году социальных налоговых
                                              └─┴─┴─┴─┘
вычетов по налогу на доходы физических лиц.

                        ┌─┬─┬─┐
Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов
                        └─┴─┴─┘
                ┌─┬─┬─┐
или их копий на │ │ │ │ листах
                └─┴─┴─┘
─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
    Достоверность и полноту сведений,    │        Заполняется работником
    указанных в настоящем заявлении,     │           налогового органа
               подтверждаю:              │  Сведения о представлении заявления
  ┌─┐ 1 - налогоплательщик               │
  │ │ 2 - представитель                  │     Данное заявление представлено
  └─┘ налогоплательщика                  │                    ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│              (код) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                    └─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│    ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на  │ │ │ │  страницах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││    └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих документов
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│                ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││или их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│                └─┴─┴─┘
       (фамилия, имя, отчество <1>       │Дата              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
     представителя налогоплательщика)    │представления     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│заявления         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
                                         │
   Наименование и реквизиты документа,   │
подтверждающего полномочия представителя │
            налогоплательщика            │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ _______________________  _____________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│    Фамилия, И.О. <1>        Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

    --------------------------------
    <1>   Отчество  указывается  при  наличии  (относится  ко  всем  листам
документа).
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐││││││││││││││┌─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘││││││││││││││└─┘     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   ││7900││4022││            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                   ┌─┬─┬─┐
                                              Стр. │ │ │ │
                                                   └─┴─┴─┘

    Фамилия ________________________________ И. __________ О. <1> ___________

Налоговые вычеты планирую получать у работодателя (налогового агента) 010
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
           (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество <1>
                        индивидуального предпринимателя)

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       КПП 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
в общей сумме (руб. коп.) 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │, из них:
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    в сумме, уплаченной за дорогостоящие виды       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    лечения в медицинских организациях,         050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    у индивидуальных предпринимателей,              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    осуществляющих медицинскую деятельность

    в сумме, уплаченной за обучение моих детей              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте         060 │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    до 18 лет, бывших подопечных после прекращения          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    опеки или попечительства в возрасте до 24 лет
    по очной форме обучения в организациях,
    осуществляющих образовательную деятельность

    в сумме, уплаченной за мое обучение                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    в организациях, осуществляющих образовательную        070 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    деятельность, а также за обучение брата (сестры)          └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    в возрасте до 24 лет по очной форме обучения
    в организациях, осуществляющих
    образовательную деятельность, супруга (супруги)
    по очной форме обучения в организациях,
    осуществляющих образовательную деятельность

    в сумме, уплаченной за медицинские услуги,                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    оказанные медицинскими организациями,                 080 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    индивидуальными предпринимателями,                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    осуществляющими медицинскую деятельность, мне,
    супругу (супруге), родителям, моим детям
    (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет
    (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные)
    являются обучающимися по очной форме обучения
    в организациях, осуществляющих образовательную
    деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет,
    бывшим подопечным в возрасте до 24 лет, после
    прекращения опеки или попечительства, если
    указанные граждане являются обучающимися по очной
    форме обучения в организациях, осуществляющих
    образовательную деятельность

    в размере стоимости лекарственных препаратов              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    для медицинского применения, назначенных              090 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    лечащим врачом мне, супругу (супруге),                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    родителям, моим детям (в том числе усыновленным)
    в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети
    (в том числе усыновленные) являются обучающимися
    по очной форме обучения в организациях,
    осуществляющих образовательную деятельность),
    подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным
    в возрасте до 24 лет, после прекращения опеки
    или попечительства, если указанные граждане
    являются обучающимися по очной форме обучения
    в организациях, осуществляющих
    образовательную деятельность

    в сумме страховых взносов, уплаченных по                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    договорам добровольного личного страхования,          100 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    а также по договорам добровольного страхования            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    супруга (супруги), родителей, моих детей
    (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет
    (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные)
    являются обучающимися по очной форме обучения
    в организациях, осуществляющих образовательную
    деятельность), подопечных в возрасте до 18 лет,
    бывших подопечных в возрасте до 24 лет, после
    прекращения опеки или попечительства, если
    указанные граждане являются обучающимися по очной
    форме обучения в организациях, осуществляющих
    образовательную деятельность

    в сумме страховых взносов по договору                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    (договорам) добровольного страхования жизни,          110 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    если такие договоры заключаются на срок не                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    менее пяти лет, заключенному (заключенным)
    со страховой организацией в мою пользу и (или)
    в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца),
    родителей (в том числе усыновителей), моих детей
    (в том числе усыновленных, находящихся
    под опекой (попечительством)

    в сумме, уплаченной за                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    физкультурно-оздоровительные услуги, оказанные        120 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
    мне, моим детям (в том числе усыновленным)                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
    в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том
    числе усыновленные) являются обучающимися по очной
    форме обучения в организациях, осуществляющих
    образовательную деятельность), подопечным в возрасте
    до 18 лет, бывшим подопечным в возрасте до 24 лет,
    после прекращения опеки или попечительства, если
    указанные граждане являются обучающимися по очной
    форме обучения в организациях, осуществляющих
    образовательную деятельность, физкультурно-спортивными
    организациями, индивидуальными предпринимателями,
    осуществляющими деятельность в области физической
    культуры и спорта в качестве основного
    вида деятельности

           Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей
                            странице, подтверждаю:
           _____________________ (подпись) ________________ (дата)".
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘