Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 09.01.2024 N ЕД-7-11/1@

Форма по КНД 1175018

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА	
за ____ год от __.__.____	

1. Сведения о налоговом агенте	
Код по ОКТМО <1> ............. Телефон .............. ИНН <2> ............... КПП <3> .............
Налоговый агент .........................
Форма реорганизации (ликвидация) (код) ........
ИНН <2>/КПП <3> реорганизованной организации ............../..............	
2. Сведения о физическом лице - получателе дохода	
ИНН <2> .............................
Фамилия .............................. Имя ............................. Отчество <4> ..................................
Статус налогоплательщика ....... Дата рождения ..-..-.... Гражданство (код страны) .......
Код документа, удостоверяющего личность: .... Серия и номер документа .....................	
3. Доходы, облагаемые по ставке .....%	

Месяц	Код дохода	Сумма дохода	Код вычета	Сумма вычета		Месяц	Код дохода	Сумма дохода	Код вычета	Сумма вычета	

											

											

											

											

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты	

Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета	

5. Общая сумма дохода и сумма налога	

Общая сумма дохода		Налоговая база		
Сумма налога исчисленная		Сумма фиксированных авансовых платежей		
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету		Сумма налога, исчисленная и уплаченная в иностранном государстве		
Сумма налога удержанная		Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом		

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога	

Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом		
Сумма неудержанного налога		

налоговый агент (фамилия, имя, отчество <4>)		(подпись)	

--------------------------------
<1> Указывается код соответствующего муниципального образования.
<2> Указывается индивидуальный номер налогоплательщика.
<3> Указывается код причины постановки на учет.
<4> Отчество указывается при наличии.