Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения обособленных
подразделений, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 217

Форма

                                          _________________________________
                                           (число) (месяц (прописью) (год)

В _________________________________________________________________________
          (Наименование территориального органа Фонда социального
                     страхования Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о снятии с регистрационного учета юридического
           лица по месту нахождения обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо _____________________
                                                      (полное наименование
                                                       юридического лица)
___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
по месту нахождения обособленного подразделения ___________________________
                                                       (наименование
                                                       обособленного
                                                       подразделения)
___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

регистрационный номер страхователя _______________________
ИНН _________________________ КПП ________________________
в связи с _________________________________________________________________
(указание   на   основание  снятия  с  регистрационного  учета:  ликвидация
обособленного  подразделения/закрытие  страхователем  -  юридическим  лицом
счета  в  банке  (иной  кредитной  организации),  открытого  для совершения
операций  обособленным  подразделением/прекращение полномочий обособленного
подразделения   по   начислению  выплат  и  иных  вознаграждений  в  пользу
физических лиц)
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета: <*>
 вручить/    направить по почте/    направить в форме электронного
                                          документа (при направлении
                                          заявления через Единый портал)

Руководитель      ___________ _______________________________________
                   (Подпись)   (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

    М.П. (при наличии)

--------------------------------
<*> Нужное отметить.