Приложение
                                к приказу Фонда пенсионного и социального
                                         страхования Российской Федерации
                                                 от 8 июня 2023 г. N 1032

                                                                    Форма

              КВИТАНЦИЯ N___________ от "__"__________ 20__ г.,
                                       (дата выдачи квитанции)
       выдаваемая местной администрацией при приеме от страхователей -
физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и
 штрафов, администрируемых территориальными органами Фонда пенсионного и
              социального страхования Российской Федерации

Код по ОГРН_____________________________________
               (ОГРН местной администрации)
_________________________________________________________________________
       (полное наименование местной администрации, осуществляющей прием
          денежных средств от страхователя - физического лица)
_________________________________________________________________________
получатель платежа_______________________________________________________
         (сокращенное наименование органа Федерального казначейства,
                              наименование
_________________________________________________________________________
     территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
                          Российской Федерации)
    +---------------------+                         +-------------------+
ИНН | | | | | | | | | | | |                     КПП | | | | | | | | | | |
    +---------------------+                         +-------------------+
(указывается ИНН территориального      (указывается КПП территориального
органа Фонда пенсионного           органа Фонда пенсионного и социального
и социального страхования                страхования Российской Федерации)
Российской Федерации)
       +---------------------------------------+
счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
       +---------------------------------------+

банк (иная кредитная организация) получателя_____________________________
                              (полное фирменное или сокращенное фирменное
                         (при наличии) наименование банка (иной кредитной
                 организации) (филиала банка (иной кредитной организации)

                          +-----------------+
БИК банка (иной кредитной | | | | | | | | | |
организации) получателя   +-----------------+

N корреспондентского   +---------------------------------------+
счета банка (иной      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
кредитной организации) +---------------------------------------+

принято от
страхователя - физического лица__________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя -
                                    физического лица (без сокращений)

ИНН страхователя - +-----------------------+
физического лица   | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)      +-----------------------+

регистрационный номер____________________________________________________
адрес места жительства
страхователя - физического лица__________________________________________
_________________________________________________________________________
     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
     город, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
          +-------+ +-----------+
паспорт N | | | | | | | | | | | | Дата выдачи паспорта "__"_______ ___ г.
          +-------+ +-----------+
    (серия паспорта) (номер паспорта)
Назначение
платежа__________________________________________________________________
                      (страховые взносы, пени и штрафы)
      +---------------------------------------+
КБК   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
      +---------------------------------------+
      +---------------------+
ОКТМО | | | | | | | | | | | |
      +---------------------+
                                                      +-----------+ +---+
сумма прописью _____________________________руб. коп. | | | | | | |,| | |
                                                      +-----------+ +---+
(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой) (сумма цифрами)

принял___________________________ ______________ ________________________
 (должность уполномоченного лица)     (подпись)   фамилия, имя, отчество
                                                       (при наличии)
                                                     (без сокращений)

место печати (при наличии)    Подпись страхователя -_____________________
                               физического лица