Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2023 г. N 2282

Форма ДСВ-1

	(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)	

Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию	

Я,		
	фамилия	
	
имя	
	
отчество (при наличии)	

			-				-							
(страховой номер индивидуального лицевого счета)	

Адрес места жительства:		
	(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома,	
	
корпус, номер квартиры)	
в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию.	

(дата заполнения заявления)		(подпись)	

Заполняется:
- нотариусом;
- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;
- работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;
- уполномоченным лицом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, с которым заключено соответствующее соглашение	Удостоверительная надпись	
Заполняется работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"__" __________ ____ г. N _______	
	____________________________________
(должность и подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)