Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения обособленных
подразделений, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 217

Форма

                                          _________________________________
                                           (число) (месяц (прописью) (год)

В _________________________________________________________________________
          (Наименование территориального органа Фонда социального
                     страхования Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о регистрации в качестве страхователя юридического лица
              по месту нахождения обособленного подразделения

                        Сведения о юридическом лице

1. ________________________________________________________________________
                   (Полное наименование юридического лица)
2. ________________________________________________________________________
         (Сокращенное наименование юридического лица) (при наличии)

3.  Адрес места нахождения юридического  лица,  указанный  в  учредительных
документах:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

Адрес электронной почты ___________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:
__________________________________________________________________________,
     (Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,
дата государственной регистрации __________________________________________
5. Организационно-правовая форма __________________________________________
Код по КОПФ _______________________________________________________________
                    (Классификатор организационно-правовых форм)
6. Форма собственности ____________________________________________________
Код по ОКФС _______________________________________________________________
                 (Общероссийский классификатор форм собственности)
7. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________
                   (Общероссийский классификатор видов экономической
                    деятельности; указывается цифровой код не менее
                                    четырех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
_________________________________________ Код ОКВЭД2 ______________________
_________________________________________ Код ОКВЭД2 ______________________
_________________________________________ Код ОКВЭД2 ______________________
_________________________________________ Код ОКВЭД2 ______________________
_________________________________________ Код ОКВЭД2 ______________________
_________________________________________ Код ОКВЭД2 ______________________
9. Код по ОКПО ____________________________________________________________
                    (Код общероссийского классификатора предприятий
                                    и организаций)
10. Состоит на налоговом учете в __________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет
                по месту нахождения)
Код налогового органа _____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
                 (Идентификационный номер налогоплательщика)
КПП _______________________________________________________________________
                      (Код причины постановки на учет)
11. Расчетный (текущий) счет ______________________________________________
в _________________________________________________________________________
                           (Наименование банка)
БИК _______________________________________________________________________
12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
___________________________________________________________________________
    (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
    Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в
             качестве страхователя по месту своего нахождения)
Регистрационный номер <*> _________________________________________________

    Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации  по месту нахождения
обособленного   подразделения   и  уведомления  о  регистрации  в  качестве
страхователя   юридического   лица   по   месту   нахождения  обособленного
подразделения   в  территориальном  органе  Фонда  социального  страхования
Российской Федерации. <**>

 Вручить/    Направить по почте/    Направить в форме электронного
                                          документа (при направлении
                                          заявления через Единый портал)

                  Сведения об обособленном подразделении

1. ________________________________________________________________________
                 (Наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

Адрес электронной почты ___________________________________________________
3. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________
                   (Общероссийский классификатор видов экономической
                    деятельности; указывается цифровой код не менее
                                     трех знаков)
4. Код по ОКПО ____________________________________________________________
                    (Код общероссийского классификатора предприятий
                                    и организаций)
5. Юридическое  лицо   состоит  на  налоговом  учете  по  месту  нахождения
обособленного подразделения в
___________________________________________________________________________
                     (Наименование налогового органа)
Код налогового органа _____________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
                      (Код причины постановки на учет)
6. Расчетный (текущий) счет _______________________________________________
                                      (Указывается номер счета)
в _________________________________________________________________________
                            (Наименование банка)
БИК _______________________________________________________________________
7. Дата получения средств на оплату труда: _________ каждого месяца.
                                            (Число)
8. Расширенный регистрационный номер страхователя <***>
___________________________________________________________________________

Руководитель           ______________ _____________________________________
                         (Подпись)    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
                            М.П. (при наличии)

Телефон (с указанием кода) _________________

Главный бухгалтер
или иное лицо, на которое
возложено ведение
бухгалтерского учета   ______________ _____________________________________
                         (Подпись)    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефон (с указанием кода) _________________

Руководитель
обособленного подразделения ___________ ___________________________________
                             (Подпись)       (Фамилия, имя, отчество
                                                  (при наличии)

                            М.П. (при наличии)

Телефон (с указанием кода) _____________________

Главный бухгалтер
или иное лицо, на которое
возложено ведение
бухгалтерского учета     ___________ ______________________________________
                          (Подпись)  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефон (с указанием кода) _____________________

--------------------------------
<*> При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
<**> Нужное отметить
<***> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.