Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

Место штампа территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
     
                                 Решение
     о возврате суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,
 пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской
                                Федерации

от _________________                                 N __________________

     В соответствии _____________________________________________________
                      (со статьей 26.12/статьей 26.13 - указать нужную)
Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном
социальном  страховании  от  несчастных   случаев   на     производстве и
профессиональных заболеваний" (далее  -  Федеральный  закон  от   24 июля
1998 г. N 125-ФЗ)
_________________________________________________________________________
      (должность уполномоченного лица территориального органа Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации, наименование
                       структурного подразделения)
_________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и
              социального страхования Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица
   территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
                          Российской Федерации)
                                       
                                    РЕШИЛ:
     
     1. Произвести возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых
взносов, пеней и штрафов в размере ___________  руб.  _________   коп. на
основании:

 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │  (нужное
 └─┘   заявления страхователя от "___" ___ 20___ г.      │  отметить
       N _____                                           │   знаком
                                                         │    "V")
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   решения суда от "___" ___ 20___ г. N _____        │
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   акта совместной сверки расчетов по страховым      │
 взносам, пеням и штрафам от "___" ______ 20___ г.       │
                                                         │

     2.  Отказать  в  проведении   возврата   сумм   излишне   уплаченных
(взысканных) страховых взносов, пеней,  штрафов  (нужное   подчеркнуть) в
размере ____________ руб. ________________ коп. на основании:
 ┌─┐
 │ │                                                     │
 └─┘   несоблюдения срока, предусмотренного частью 13    │   (нужное
 статьи 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г.     │   отметить
 N 125-ФЗ                                                │    знаком
 ┌─┐                                                     │     "V")
 │ │                                                     │
 └─┘   несоблюдения срока, предусмотренного частью 5     │
 статьи 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.     │
 N 125-ФЗ                                                │
                                                         │
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   прочее __________________________________________ │
                          (указать основание)            │
                                                         │

_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
________________________________________________________________________,
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                            физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
ОКТМО                                             ______________________,
Адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного _______________________
места жительства индивидуального предпринимателя, _______________________
физического лица                                  _______________________
в следующих размерах:

┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│   Наименование показателя    │      Сумма (в рублях и копейках)       │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы              │                                        │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Пени                          │                                        │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                        │                                        │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Проценты на сумму излишне     │                                        │
│взысканных страховых взносов  │                                        │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

     Суммы излишне  уплаченных (взысканных)  страховых  взносов  подлежат
возврату путем перечисления денежных средств на счет страхователя:

N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)
_________________________________________________________________________
        (полное наименование банка (иной кредитной организации)
ИНН ______________ КПП ____________ корреспондентский счет ______________
БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________
N лицевого счета ________________________________________________________
                   (заполняется организацией, у которой открыт лицевой
                        счет в органах Федерального казначейства)
___________________  _______________________________________
     (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации