Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 5 июня 2023 г. N 974

Форма

Место штампа
территориального органа Фонда
пенсионного и социального
страхования Российской Федерации	

Решение
территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о возврате (об отказе в возврате) перечисленных капитализированных платежей и (или) об их зачете (отказе в зачете) в счет предстоящих платежей по страховым взносам	
от ________________	N ________________	
В соответствии со статьей 23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ)	
	
(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, наименование структурного подразделения)	
	
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)	
	
(фамилия, имя и отчество (при наличии) уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)	
	
РЕШИЛ:	
	
1. Произвести возврат (зачет) сумм перечисленных капитализированных платежей на основании заявления страхователя от "__" _______ 20__ г. N _____	
	
(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)	
	,	
регистрационный номер		,	
ИНН		,	
КПП		,	
ОКТМО		,	
адрес в пределах места нахождения организации/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица			

в следующих размерах:	

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Капитализированные платежи		
Расходы на выплату обеспечения по страхованию, понесенные территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации		
Итого сумма (в рублях и копейках), подлежащая зачету (возврату)		

Перечисленные капитализированные платежи за вычетом расходов на выплату обеспечения по страхованию, понесенных территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, подлежат:	
	возврату в сумме _____________ руб. ___________ коп. путем перечисления денежных средств на счет страхователя:	
N ______________________ в банке		
	полное фирменное или сокращенное фирменное (при наличии) наименование банка (иной кредитной организации)	
ИНН __________ КПП __________ корреспондентский счет _______________
БИК _________________ ОКТМО ____________________________________
N лицевого счета ___________________________________________________	
	зачету в счет предстоящих платежей по страховым взносам в сумме _____________ руб. ___________ коп.	
2. Отказать в проведении возврата (зачета) сумм перечисленных капитализированных платежей по следующему основанию:	

	несоблюдение срока, предусмотренного пунктом 4 статьи 23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ		
	отсутствие копии вступившего в законную силу судебного акта от "__" _______ 20__ г. N _____ о прекращении производства по делу о банкротстве		
	неисполнение установленной Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ обязанности по уплате страховых взносов в полном объеме на дату поступления в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации заявления о возврате перечисленных капитализированных платежей и (или) об их зачете в счет предстоящих платежей по страховым взносам	(нужное отметить знаком "V")	
	прочее (указать основание)		

(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, наименование структурного подразделения)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)	
	
Место печати
территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации