Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

                                     Руководителю _______________________
                                     ____________________________________
                                     (должность руководителя (заместителя
                                    руководителя) территориального органа
                                        Фонда пенсионного и социального
                                       страхования Российской Федерации,
                                            фамилия, имя, отчество
                                                 (при наличии)

                               Заявление
 о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и
штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                           физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
Адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица                                  ______________________,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от  24  июля  1998 г.
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:
     (нужное отметить знаком "V")
 ┌─┐
 │ │ зачет суммы излишне уплаченных страховых взносов,  пеней  и  штрафов
 └─┘ (нужное  подчеркнуть) в  Фонд  пенсионного и социального страхования
Российской Федерации в следующих размерах:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

в счет уплаты:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
 ┌─┐
 │ │ возврат суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
 └─┘ (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного  и  социального  страхования
Российской Федерации в следующих размерах:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)
_________________________________________________________________________
         полное наименование банка (иной кредитной организации)
ИНН ______________ КПП _____________ корреспондентский счет _____________
БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________
N лицевого счета _______________ КБК ____________________________________
_________________________________________________________________________
                   (наименование финансового органа)
__________________________ _________ _______________________ ____________
  (должность руководителя  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (контактный
организации (обособленного               (при наличии)          телефон)
      подразделения) 

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________
(заполняется при наличии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный
главного бухгалтера)                      (при наличии)         телефон)
от __________
     (дата)
Место печати (при наличии)
страхователя

Законный или уполномоченный
представитель страхователя  ___________  ______________________  ________
                             (подпись)   фамилия, имя, отчество   (дата)
                                             (при наличии)
Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего личность законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
_________________________________________________________________________
Наименование  и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
_________________________________________________________________________