Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Фонда пенсионного и
              социального страхования Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                            физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и
    социального страхования Российской Федерации, код подчиненности)
_________________________________________________________________________
      (адрес в пределах места нахождения организации (обособленного
   подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального
                   предпринимателя, физического лица)

                                  АКТ
    совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с
    Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации

    от __________                                     N _____________
     
Должностное лицо территориального органа Фонда пенсионного и  социального
страхования  Российской  Федерации,  осуществляющее  сверку   расчетов по
страховым взносам, пеням и штрафам (далее  -  страховые  взносы,   пени и
штрафы) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
    (должность, структурное подразделение, фамилия, имя, отчество (при
                           наличии), телефон)
и
страхователь ____________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
     (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя,
физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)
     
произвели совместную  сверку  расчетов  по  страховым  взносам,   пеням и
штрафам (нужное подчеркнуть)
за период с ______________
               (дата)
по _____________ по состоянию на ____________:
      (дата)                        (дата)

┌─────┬───────────────────┬───────────┬────────────────┬───────────────┐
│N п/п│                   │ По данным │   По данным    │  Расхождение  │
│     │                   │страховате-│территориального│ между данными │
│     │                   │    ля     │  органа Фонда  │               │
│     │                   │           │ пенсионного и  │               │
│     │                   │           │  социального   │               │
│     │                   │           │  страхования   │               │
│     │                   │           │   Российской   │               │
│     │                   │           │   Федерации    │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  1  │         2         │     3     │       4        │       5       │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  1  │По страховым       │           │                │               │
│     │взносам:           │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.1 │задолженность,     │           │                │               │
│     │всего              │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│     │в том числе:       │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│1.1.1│недоимка (кроме    │           │                │               │
│     │приостановленных к │           │                │               │
│     │взысканию)         │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│1.1.2│приостановленные к │           │                │               │
│     │взысканию          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.2 │излишне уплаченные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.3 │излишне взысканные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.4 │превышение расходов│           │                │               │
│     │на выплату         │           │                │               │
│     │страхового         │           │                │               │
│     │обеспечения по     │           │                │               │
│     │отношению к        │           │                │               │
│     │начисленным        │           │                │               │
│     │страховым взносам  │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  2  │По пеням:          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 2.1 │задолженность,     │           │                │               │
│     │всего              │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│     │в том числе:       │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│2.1.1│задолженность      │           │                │               │
│     │(кроме             │           │                │               │
│     │приостановленных к │           │                │               │
│     │взысканию)         │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│2.1.2│приостановленные к │           │                │               │
│     │взысканию          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 2.2 │излишне уплаченные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 2.3 │излишне взысканные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  3  │По штрафам:        │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 3.1 │задолженность,     │           │                │               │
│     │всего              │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│     │в том числе:       │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│3.1.1│задолженность      │           │                │               │
│     │(кроме             │           │                │               │
│     │приостановленных к │           │                │               │
│     │взысканию)         │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│3.1.2│приостановленные к │           │                │               │
│     │взысканию          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 3.2 │излишне уплаченные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 3.3 │излишне взысканные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  4  │Денежные средства, │           │                │               │
│     │списанные со счетов│           │                │               │
│     │страхователя, но не│           │                │               │
│     │зачисленные на     │           │                │               │
│     │счета по учету     │           │                │               │
│     │доходов бюджетов   │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  5  │Невыясненные       │           │                │               │
│     │платежи            │           │                │               │
└─────┴───────────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┘

 _______________________________     ________________________   _________
 (должность уполномоченного лица     (подпись) (фамилия, имя,    (дата)
  территориального органа Фонда       отчество (при наличии)
    пенсионного и социального
      страхования Российской
    Федерации, осуществляющего
  сверку расчетов, наименование
   структурного подразделения)

Согласовано страхователем _________________________________________
                          ("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа ________________________________________
                             ("лично" или "почтовым отправлением")
 _______________________________     ________________________   _________
    (должность руководителя          (подпись) (фамилия, имя,     (дата)
          организации)                отчество (при наличии)
  (обособленного подразделения)

Законный или уполномоченный
представитель страхователя  _________________________________   _________
                                (подпись) (фамилия, имя,          (дата)
                                 отчество (при наличии)
Наименование  и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
\