Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

Место штампа территориального
органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации

                                Решение
о зачете суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и
штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

от _________________                                 N __________________

     В соответствии со  статьями 26.12, 26.13  Федерального  закона от 24
июля  1998 г.   N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном   страховании  от
несчастных  случаев  на  производстве   и  профессиональных  заболеваний"
(далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ)
_________________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного
     и социального страхования Российской Федерации, наименование
                      структурного подразделения)
_________________________________________________________________________
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
                   страхования Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица территориального
органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

                                РЕШИЛ:

     1. Произвести зачет сумм:

 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   излишне  уплаченных   страховых   взносов   пеней,│   (нужное
       штрафов в размере ___ руб. ___ коп.               │   отметить
 ┌─┐                                                     │  знаком V")
 │ │                                                     │
 └─┘   излишне  взысканных   страховых   взносов   пеней,│
       штрафов в размере ___ руб. ___ коп.               │
                                                         │
     на основании:
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   заявления страхователя от "__" _____ 20___ г. N___│
                                                         │
 ┌─┐                                                     │   (нужное
 │ │                                                     │   отметить
 └─┘  акта  совместной  сверки  расчетов   по   страховым│  знаком V")
      взносам, пеням и штрафам                           │
      от "___" __________ 20___ г. N _____               │
                                                         │
 ┌─┐                                                     │
 │ │   решения суда от "___" __________ 20___ г. N _____ │
 └─┘                                                     │
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   самостоятельного решения  территориального  органа│
 Фонда     пенсионного    и    социального    страхования│
 Российской Федерации в соответствии со  статьями  26.12,│
 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ   │
                                                         │

     2. Отказать в проведении зачета сумм излишне уплаченных (взысканных)
страховых  взносов,  пеней,  штрафов в размере __________ руб. __________
коп. на основании:
 ┌─┐
 │ │                                                     │
 └─┘   несоблюдения     срока     подачи     заявления,  │
 предусмотренного частью 13 статьи 26.12  Федерального   │
 закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ                      │   (нужное
 ┌─┐                                                     │   отметить
 │ │                                                     │  знаком "V")
 └─┘   прочее _________________________________________  │
                         (указать основание)             │
                                                         │
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                            физического лица)
     
регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
ОКТМО                                             ______________________,
адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица                                  ______________________,

┌──────────────┬─────────────┬───────────────────────────┬──────────────┐
│    С кода    │   На код    │ Назначение зачета (в счет │   Сумма (в   │
│  бюджетной   │  бюджетной  │   предстоящих платежей,   │   рублях и   │
│классификации │классификации│погашение задолженности по │  копейках)   │
│              │             │страховым взносам, пеням и │              │
│              │             │         штрафам)          │              │
├──────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┤
│              │             │                           │              │
├──────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┤
│              │             │                           │              │
├──────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┤
│              │             │                           │              │
└──────────────┴─────────────┴───────────────────────────┴──────────────┘

___________________   _____________________________________
     (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации