Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 15.10.2020 г. N ЕД-7-11/753@
(с изменениями от 28.09.2021 г., от 28.10.2022г.)

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │  Штрих-код  │ │    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘  2310 3016  └─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

     Форма по КНД 1151100                                                              Форма 6-НДФЛ

                                      Расчет
      сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом

                    ┌─┬─┬─┐                         ┌─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┐
Номер корректировки │ │ │ │  Отчетный период (код)  │ │ │ Календарный год │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┘                         └─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┘

                                      ┌─┬─┬─┬─┐                                  ┌─┬─┬─┐
Представляется в налоговый орган (код)│ │ │ │ │ По месту нахождения (учета)(код) │ │ │ │
                                      └─┴─┴─┴─┘                                  └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                  (налоговый агент)

Форма реорганизации (ликвидация) (код) / Лишение полномочий (закрытие) обособленного
                    ┌─┐
подразделения (код) │ │
                    └─┘

ИНН / КПП реорганизованной организации        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН / КПП лишенного полномочий (закрытого)    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
обособленного подразделения                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКТМО  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┐                                                                  ┌─┬─┬─┐
Расчет составлен на│ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на│ │ │ │ листах
                   └─┴─┴─┘                                                                  └─┴─┴─┘
─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
       Достоверность и полноту сведений,         │    Заполняется работником налогового органа
   указанных в настоящем расчете, подтверждаю:   │
                                                 │      Сведения о представлении расчета
       ┌─┐ 1 - налоговый агент                   │                                      ┌─┬─┐
       │ │ 2 - представитель налогового агента   │ Настоящий расчет представлен (код)   │ │ │
       └─┘                                       │                                      └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │    ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │ на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │    └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │с приложением подтверждающих   ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │документов или их копий на     │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │                               └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
  (фамилия, имя, отчество* полностью)            │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │расчета            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
(наименование организации - представителя        │
          налогового агента)                     │
                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          │
Подпись_____ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
                  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘          │
                                                 │
     Наименование и реквизиты документа,         │
   подтверждающего полномочия представителя      │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │_______________________ ________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │   Фамилия, И.О.*               Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
                                                 │
──────────────────────────────
┌─┐                                                                                            ┌─┐
│ │ * Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа)                    │ │
└─┘                                                                                            └─┘
──────────────────────────────
┌─┐││││││││││││││┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   ││││││││││││││        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   ││2310││3023││        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
Раздел 1. Данные об обязательствах налогового агента

                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации         010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Сумма налога на доходы физических
лиц, подлежащая перечислению за         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
последние три месяца отчетного      020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
периода                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    в том числе:

                                      Сумма налога

                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по первому сроку перечисления    021 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по второму сроку перечисления    022 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по третьему сроку перечисления   023 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по четвертому сроку перечисления 024 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Сумма налога на доходы
физических лиц, возвращенная в       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
последние три месяца отчетного   030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
периода                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    в том числе:

      Дата возврата налога           Сумма налога

      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  031 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

              Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
                             странице, подтверждаю:

              ______________ (подпись)   __________________ (дата)
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │  Штрих-код  │ │    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘  2310 3030  └─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

 Раздел 2. Расчет исчисленных, удержанных и перечисленных сумм налога на доходы физических лиц

                                                                         ┌─┬─┐
 Расчет сумм налога на доходы физических лиц, облагаемых по ставке (100) │ │ │  процентов
                                                                         └─┴─┘
                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации (105)    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                Показатели                  Код       Информация с начала налогового периода
                                           строки

                     1                       2                          3
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 Сумма дохода, начисленная физическим       110     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 лицам                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 В том числе:
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 сумма дохода, начисленная в виде           111     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 дивидендов                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 сумма дохода, начисленная по трудовым      112     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 договорам (контрактам)                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 сумма дохода, начисленная по                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 гражданско-правовым договорам, предметом   113     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 которых являются выполнение работ                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 (оказание услуг)
 из строк 112 и 113 сумма дохода,
 начисленная высококвалифицированным
 специалистам по трудовым договорам                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 (контрактам) и гражданско-правовым         115     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 договорам, предметом которых являются              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 выполнение работ (оказание услуг)
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Количество физических лиц, получивших      120     │ │ │ │ │ │ │
 доход                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 в том числе количество
 высококвалифицированных специалистов,
 получивших доход по трудовым договорам             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 (контрактам) и гражданско-правовым         121     │ │ │ │ │ │ │
 договорам, предметом которых являются              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 выполнение работ (оказание услуг)
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 Сумма вычетов                              130     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма налога исчисленная                   140     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 В том числе:
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 сумма налога, исчисленная с                141     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 доходов в виде дивидендов                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 сумма налога, исчисленная с доходов
 высококвалифицированных специалистов по            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 трудовым договорам (контрактам) и          142     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 гражданско-правовым договорам, предметом           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 которых являются выполнение работ
 (оказание услуг)
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма фиксированного авансового платежа    150     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма налога на прибыль организаций,       155     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 подлежащая зачету                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма налога удержанная                    160     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма налога, не удержанная налоговым      170     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 агентом                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма налога, излишне удержанная           180     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Сумма налога, возвращенная налоговым       190     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 агентом                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        ┌─┐
│ │            __________________(подпись)     ____________________(дата)                │ │
└─┘                                                                                      └─┘

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │  Штрих-код  │ │    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘  2310 3047  └─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                                                                                   Приложение N 1
                                                                                        к Расчету

                     Справка о доходах и суммах налога физического лица

              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                       ┌─┬─┐
Номер справки │ │ │ │ │ │ │ │         Номер корректировки сведений  │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                       └─┴─┘

Раздел 1. Данные о физическом лице - получателе дохода

                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН в Российской Федерации  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┐                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┐
Статус налогоплательщика │ │  Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │  Гражданство  │ │ │ │
                         └─┘                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘  (код страны) └─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код вида документа,      │ │ │     Серия и номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
удостоверяющего личность └─┴─┘                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                                    ┌─┬─┐
Раздел 2. Общие суммы дохода и налога по итогам налогового периода    Ставка налога │ │ │
                                                                                    └─┴─┘
                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Общая сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Налоговая   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
база        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Сумма налога        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Сумма налога удержанная        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
исчисленная         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Сумма фиксированных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Сумма налога на прибыль        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
авансовых платежей  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ организаций, подлежащая зачету └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Сумма налога        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Сумма налога, излишне          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
перечисленная       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ удержанная налоговым агентом   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Раздел 3. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

 Код вычета         Сумма вычета            Код вычета            Сумма вычета
  ┌─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐           ┌─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │           │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘           └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐           ┌─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │           │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘           └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐           ┌─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │           │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘           └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐           ┌─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │           │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘           └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐           ┌─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │           │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘           └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                        ┌─┐                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код вида уведомления    │ │                   Номер уведомления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┘                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                         ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи уведомления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │  Код налогового органа, выдавшего       │ │ │ │ │
                        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘  уведомления                            └─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┐                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код вида уведомления    │ │                   Номер уведомления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┘                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                         ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи уведомления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │  Код налогового органа, выдавшего       │ │ │ │ │
                        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘  уведомления                            └─┴─┴─┴─┘

Раздел 4. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога

                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
агентом                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Сумма неудержанного налога                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        ┌─┐
│ │            __________________(подпись)     ____________________(дата)                │ │
└─┘                                                                                      └─┘

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │  Штрих-код  │ │    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘  2310 3054  └─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

  Приложение. Сведения о доходах и соответствующих вычетах по месяцам налогового периода

              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер справки │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                      ┌─┬─┐                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Ставка налога │ │ │ Код бюджетной классификации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┘                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Месяц             Код дохода / Код вычета          Сумма дохода / Сумма вычета
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
  ┌─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │                  │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
  └─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                         │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                         └─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┐  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        ┌─┐
│ │            __________________(подпись)     ____________________(дата)                │ │
└─┘                                                                                      └─┘