Приложение № 1
к Порядку получения доступа
налоговых органов к
информационным системам
организации, утвержденному
приказом ФНС России
от 13.03.2023 г. № ЕД-7-23/163@

Форма по КНД 1110313

                                В________________________________________
                                     (наименование налогового органа)
                                                                ┌─┬─┬─┬─┐
                       Код налогового органа                    │ │ │ │ │
                                                                ├─┼─┼─┼─┤
                       Период проведения налогового мониторинга │ │ │ │ │
                                                                └─┴─┼─┼─┤
                       Цель заявки(1)                               │ │ │
                                                                    └─┴─┘

                           ЗАЯВКА №_________________
                  для настройки защищенной криптографическими
                      средствами сети связи передачи данных

_________________________________________________________________________
   (наименование организации - налогоплательщика, плательщика сбора,
              плательщика страховых взносов, налогового агента)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         КПП(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

на основании главы 14.7   Налогового кодекса   Российской  Федерации  для
настройки защищенной  криптографическими средствами сети связи   передачи
данных направляет информацию  об используемых средствах криптографической
защиты   информации   и  о   назначении   администратора   информационной
безопасности:

Информация об используемых средствах криптографической защиты информации

	Вариант аппаратных средств криптографической защиты информации (далее - СКЗИ)3		
	Наименование оборудования		
	Модель		
	Кластерное исполнение (да/нет)		
	Серийный номер устройства4		
	Идентификатор комплекса шифрования5		
	IP-адрес5		
	Маска сети5		
	Шлюз по умолчанию5		
Информация о назначении администратора информационной безопасности	Дата и номер локального нормативного акта организации о назначении администратора информационной безопасности		
	Фамилия, имя и отчество6		
	Должность сотрудника		
	Адрес электронной почты		
	Телефон		
Адрес для получения криптографических ключей к аппаратным средствам криптографической защиты информации	Код субъекта Российской Федерации согласно приложению № 7 к Порядку получения доступа налоговых органов к информационным системам организации		
Примечание		

_________________________________________________________________________
              (должность, Ф.И.О(6), руководителя организации
                          (представителя организации)
_________________________________________________________________________
    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                           представителя организации)

              _________________________ __________________________
                       (дата)                    (подпись)

──────────────────────────────
1 Указывается цель заявки: "1" - создание новой сети; "2" - подключение к сети; "3" - перевыпуск ключей; "4" - отключение от сети.
2 Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения.
3 Указывается вариант аппаратных СКЗИ; "1" - линейка ПАК VIPNet Coordinator HW; "2" - линейка АПКШ Континент IPC; "3" - линейка Дионис.
4 Указывается серийный номер, размешенный на корпусе СКЗИ, а также в прилагаемых документах на СКЗИ.
5 Указывается в случае если указан вариант аппаратных СКЗИ "2" - линейка АПКШ Континент IPC.
8 Отчество указывается при наличии.
──────────────────────────────