Приложение № 4
к Порядку получения доступа
налоговых органов к
информационным системам
организации, утвержденному
приказом ФНС России
от 13.03.2023 г. № ЕД-7-23/163@

Форма по КНД 1111656

                                      В__________________________________
                                        (наименование налогового органа)
                                                                ┌─┬─┬─┬─┐
                       Код налогового органа                    │ │ │ │ │
                                                                ├─┼─┼─┼─┤
                       Период проведения налогового мониторинга │ │ │ │ │
                                                                └─┴─┴─┴─┘

                           ЗАЯВКА №_____________
             для подключения к информационной системе организации

_________________________________________________________________________
   (наименование организации - налогоплательщика, плательщика сбора,
           плательщика страховых взносов, налогового агента)

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            КПП(1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

на   основании   главы 14.7   Налогового кодекса   Российской   Федерации
направляет   информацию   для   подключения    к информационной   системе
организации:
       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
     с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
      (день) (месяц) (год)

1. Параметры подключения:

№ п/п	Используемые средства криптографической защиты информации (далее - СКЗИ) (серийный номер устройств)2	IP-адрес3	Имя сервера, передаваемое в протоколе DNS4	
1	2	3	4	

2. Техническая и информационная поддержка:

№ п/п	Наименование структурного подразделения организации	Адрес электронной почты	Телефон	
1	2	3	4	

_________________________________________________________________________
             (должность, Ф.И.О.(5) руководителя организации
                          (представителя организации)
_________________________________________________________________________
   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                           представителя организации)
               ______________________ _________________________
                        (дата)               (подпись)

──────────────────────────────
1 Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Налогового кодекса Российской Федерации к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика.
2 Указывается информация о наименовании оборудования, модель СКЗИ, серийный номер, размещенный на корпусе СКЗИ, указанные в Заявке для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных (далее - Заявка № 1).
3 Указывается IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза при положительном рассмотрении Заявки № 1.
4 Указывается DNS имя, указывающее на IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза.
5 Отчество указывается при наличии.
──────────────────────────────