Приложение
к Порядку выдачи документа,
подтверждающего целевое назначение
сырья и комплектующих изделий,
которые предназначены
для производства товаров,
указанных в подпункте 1 пункта 2
статьи 149 Налогового кодекса
Российской Федерации, и отсутствие
их аналогов, которые производятся
в Российской Федерации,
утвержденному приказом
Минпромторга России
от 11 ноября 2016 г. N 4008

Рекомендуемый образец

от ______________ N _________

                                 Документ
                 о подтверждении целевого назначения сырья
      и комплектующих изделий, которые предназначены для производства
      товаров, указанных в подпункте 1 пункта 2 статьи 149 Налогового
          кодекса Российской Федерации, и отсутствия их аналогов,
                которые производятся в Российской Федерации

    Министерство  промышленности  и торговли Российской Федерации настоящим
подтверждает, что сырье и комплектующие изделия, приведенные в таблице N 2,
предназначены для производства товаров, указанных в таблице N 1, а также не
имеют аналогов, производимых на территории Российской Федерации.

Заявитель:      ................................. (наименование, ИНН, адрес
местонахождения).
Получатель:     ................................. (наименование, ИНН, адрес
местонахождения).
Внешнеторговый контракт: .............................................. (N,
дата).
Дополнительные соглашения к контракту: ................................ (N,
дата).
Таможенный орган: .................................................. (код и
наименование).

                                                                Таблица N 1

N п/п	Наименование медицинских товаров	Марка, модель, артикул, сырье и материалы	Регистрационное удостоверение Росздравнадзора, технические условия (при наличии)	

                                                                Таблица N 2

N п/п	Наименование сырья и комплектующих изделий	Назначение, стандарт, марка, модель, артикул, сырье и материалы	Производитель, страна производства	Количество	

    Данный  документ  действует  в  течение трех лет с даты получения, либо
ограничен  сроком  поставки,  указанным  во внешнеторговом контракте (в том
числе   с   учетом  изменений,  внесенных  дополнительными  соглашениями  к
внешнеторговому   контракту,  которые  заключены  до  даты  выдачи  данного
документа).

Заместитель Министра промышленности
и торговли Российской Федерации     ___________   _________________________
                                     (подпись)       (инициалы, фамилия)