Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 февраля 2022 г. N 90н

Форма

ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА (В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА)

Место нанесения уникального идентификатора личной медицинской книжки из подсистемы электронных личных медицинских книжек Федеральной государственной информационной системы сведений санитарно-эпидемиологического характера	 	Место нанесения двухмерного штрихового кода	
Дата формирования личной медицинской книжки: "__" ___________ 20__ г.

Сведения о владельце личной медицинской книжки:
(сведения, указанные работником при обращении для получения личной медицинской книжки)

фамилия, имя и отчество (при наличии) работника
	
дата рождения: "__" ___________ ____ года
пол _________________________
гражданство __________________
место регистрации

наименование должности (специальности)

наименование и ИНН/ОГРН работодателя (индивидуального предпринимателя)

Отметки о переходе на работу к другому работодателю (при наличии)

	
(дата перехода работника на работу к другому работодателю, наименование должности (специальности) и наименование работодателя на основе сведений, содержащихся в направлении на медицинский осмотр, выданном работодателем (уполномоченным лицом работодателя) или указанными работником при обращении для получения личной медицинской книжки)	
Отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях
	
(сведения о датах перенесенных инфекционных заболеваний с указанием заболевания, по информации, полученной из Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения на основе данных медицинских организаций, проводивших медицинский осмотр работника (далее - сведения из ЕГИСЗ)	
Отметки о профилактических прививках
	
(сведения о вакцинации и ревакцинации с указанием наименований профилактических прививок и дат их проведения, согласно сведениям из ЕГИСЗ)	
Осмотры врачей-специалистов
	
(сведения о датах и фактах проведенных врачами-специалистами осмотров и кратких заключениях по их результатам, согласно сведениям из ЕГИСЗ)	
Данные лабораторных и инструментальных обследований
	
(сведения о датах и наименованиях проведенных лабораторных и инструментальных обследований с указанием результатов таких обследований, согласно сведениям из ЕГИСЗ)	
Заключения по результатам предварительных или периодических медицинских осмотров
	
(сведения о заключениях по результатам проведенных предварительных или периодических медицинских осмотров, датах и месте их проведения, согласно сведениям из ЕГИСЗ)	
Дата проведения очередного периодического медицинского осмотра
	
(сведения о дате проведения очередного периодического медицинского осмотра, согласно сведениям из ЕГИСЗ)	
Сведения о профессиональной гигиенической подготовке и аттестации
	
(на основании информации федерального государственного учреждения, уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников, в том числе о дате и месте проведения)	
Дата проведения очередной профессиональной гигиенической подготовки и аттестации
	
(на основании информации федерального государственного учреждения, уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников)	
Документ подготовлен и подписан:
	
(дата и усиленная квалифицированная электронная подпись ответственного сотрудника уполномоченного федерального государственного учреждения, подведомственного Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)